Comités multidisciplinarios en el tratamiento del cáncer aportan mayor precisión y rapidez en el diagnóstico y tratamiento

La atención oncológica es un proceso de naturaleza multidisciplinaria. Es decir, que para el diagnóstico y tratamiento del cáncer se requiere de la intervención de diversos especialistas, no solo de profesionales de oncología. Juntos se ocupan de la patología tumoral concreta, participan en la definición de procedimientos y protocolos y en la valoración y toma concreta de decisiones sobre cada uno de los pacientes. 

Sin embargo, tal como precisa el Dr. Miguel Hernández-Bronchud, especialista en oncología médica de Clínica Corachan y ex miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Oncología Médica en el Ministerio de Salud y en el de Educación, y como tal, coautor del programa de formación MIR vigente de los especialistas de Oncología, “hasta hace pocos años no era tan habitual el trabajo sistematizado conjuntamente con colegas de otras especialidades. Hoy, en cambio, se sabe que no es posible realizar una labor asistencial verdaderamente multidisciplinaria sin los llamados Comités de Tumores”.

•  “La necesidad del trabajo conjunto de varios especialistas deriva de la complejidad de muchas de las patologías oncológicas. Y de que cada especialista aporta conocimientos complementarios en beneficio de un paciente concreto”, explica el Dr. Hernández-Bronchud.

Según argumenta el oncólogo médico del Centro 360 de Excelencia Oncológica de Genesiscare y Clínica Corachan, “a menudo hay situaciones límite en que la decisión de una intervención o un tratamiento quimioterapéutico no es nítida, ni claramente recogida en un protocolo, y requiere del concurso de opiniones diferentes”.

Precisa, por ejemplo, que “aspectos personalizados de tipo molecular o anatomo-patológicos; quirúrgicos o médicos (en los que el paciente presenta una hepatopatía o un estado general deficiente) añaden matices a la toma de decisiones, que se convierte así en un proceso complicado y plagado de incertidumbres”. 

La discusión del caso desde todos sus puntos de vista, con las aportaciones de cada uno de los integrantes del comité facilita la decisión asistencial y proporciona al mismo tiempo refuerzo a cada uno de los participantes.

Además, tal como señala el doctor Miguel Hernández-Bronchud, “desde un punto de vista de la gestión de recursos sanitarios, el trabajo oncológico mediante Comités de Tumores proporciona un uso más económico y racional de dichos recursos.

El trabajo simultáneo de los diferentes especialistas permite compartir el mismo tiempo médico para el conocimiento del caso y la toma de decisiones que conlleva”. 

Así, los Comités de Tumores son al mismo tiempo un gran beneficio para los pacientes, que en menos tiempo conocerán su diagnóstico y las pautas de sus posibles tratamientos serán mucho más precisas, gracias a los 360º que aporta a la evaluación de su caso el talento de los diferentes especialistas a la vez.

Los comités de tumores se organizan por patologías. En ellos se integran a todos los especialistas implicados en la atención a una patología oncológica específica, en una reunión periódica, habitualmente semanal.

El funcionamiento en comités promueve el trabajo en equipo, la protocolización de las actuaciones oncológicas y la evaluación de la calidad de los procesos asistenciales.

Trabajar sin comités multidisciplinarios

Por ejemplo, en el caso concreto de cáncer de pulmón –según expone el Dr. Hernández-Bronchud- el reparto clásico de papeles y tareas implicaba la valoración por neumología de una masa pulmonar (radiografía de tórax patológica remitida por el médico de atención primaria), la solicitud de estudios de imagen adicionales (TAC toraco-abdominal), seguidos de estudios de diagnóstico histológico (broncoscopia, EBUS o PAAF), que llevaban a la toma de una decisión terapéutica.

Cuando los hallazgos radiológicos no eran claramente definitorios (en el caso del cáncer de pulmón podían ser dudas sobre la invasión de grandes vasos por la masa) era preciso revisar minuciosamente las imágenes del caso con el radiólogo, primero, seguido de una interconsulta al cirujano torácico para proponer la decisión de cirugía radical.

Si pasados unos días o semanas finalmente este desestimaba la intervención quirúrgica, devolviendo el caso al neumólogo solicitante, este volvía a solicitar –mediante una nueva petición de interconsulta– la valoración de quimioterapia neoadyuvante a oncología. Si tras esta última evaluación, la mejor terapia posible era el tratamiento quimio-radioterápico concomitante, había que solicitar una nueva interconsulta, esta vez al radioterapeuta, para incluir el caso en dicho programa.

Fácilmente puede comprenderse que una cascada así de sucesivas evaluaciones conlleva inconvenientes y deficiencias diversas que Hernández-Bronchud puntualiza: 

 a) sobrecargan al paciente y sus familiares que, además de actuar como mensajeros acarreando diferentes volantes, han de citarse y acudir a múltiples consultas donde reciben valoración. 

 b) aumentan el intervalo de tiempo transcurrido desde la sospecha de neoplasia hasta el inicio del tratamiento oncológico específico. 

 c) al trabajar cada especialista por su cuenta, no se produce la ganancia extra de información que solo el intercambio simultáneo de opiniones proporciona, lo que puede traducirse en decisiones clínicas no completamente ajustadas al conjunto de características del caso. 

Ventajas de funcionar con comités

Un ejemplo claro de la ganancia obtenida gracias a la labor conjunta de especialistas en un comité es la mejora del acceso a información anatomo-patológica.

En lugar de esperar a citar en consulta para la recepción y valoración del resultado de una biopsia o punción, o de una intervención quirúrgica oncológica, el especialista simplemente solicita valoración del caso en una sesión del Comité de Tumores. En esta, el patólogo aportará la información pertinente (a menudo estimulado precisamente por el compromiso de tener que comentar los datos). 

La evaluación simultánea del caso en comité y la también simultánea realización de citaciones en diferentes servicios o unidades permite acortar tiempos. Se simplifica así la burocracia hospitalaria, además de reunir consensos clínicos y actualizaciones, a la vez que se consolidan relaciones de equipo, más allá de las fronteras naturales de cada servicio.

Además, la posible ausencia de algún servicio en centros más pequeños puede compensarse conectando con especialistas de otro centro o procedentes del hospital de referencia. Estos se harán participar en los comités.

En general, y en la medida en que el manejo oncológico se hace más complicado e implica la interacción de múltiples especialistas a lo largo del proceso asistencial, se hace más necesario el establecimiento de foros de evaluación, discusión y organización de casos, justamente lo que representa el Comité de Tumores.

Funciones del Comité de Tumores

a) La principal función es el asesoramiento clínico en el manejo del caso: decisión diagnóstica y/o terapéutica. Cualquier médico es auxiliado en la toma de decisiones por los compañeros especialistas del centro con la simple solicitud de evaluación de un caso. Más aún, en un mismo proceso se produce la transferencia del paciente entre especialidades con arreglo a la decisión del comité.

 b) Organización de los flujos de pacientes. Idealmente, el comité debería tener una secretaría que se ocupara de organizar la atención según las decisiones tomadas. Sería por ejemplo, citar al paciente en una consulta o programar su visita para la realización de un estudio de imagen. 

Sesiones y participantes

El Comité de Tumores se organiza por sesiones diferentes para cada uno de los diversos tumores (mama, pulmón, tumores urológicos y digestivos, etc). Cada una de las sesiones está asignada a un día y hora de la semana.

El comité está compuesto por médicos que participan sistemáticamente en la valoración de casos de una patología tumoral. Suelen ser uno o dos médicos por servicio.

La inclusión de un caso en el comité de tumores la solicita el médico, cualquiera del centro, que precisa la valoración de un caso clínico.

En el comité existe la figura del secretario, que puede ser personal administrativo, que organiza y coordina las tareas relacionadas con la sesión del comité, la documentación clínica (electrónica y en papel) y las actuaciones asistenciales. 

En cada sesión del comité suele haber de 10 a 20 profesionales de oncología médica y oncología radioterapia, cirugía especializada, radiodiagnóstico, anatomía patológica, laboratorio, enfermería y psicóloga especialista, entre otros especialistas.

Durante la sesión se van valorando en detalle y sucesivamente todos los casos presentados. La secretaria toma nota de los asistentes a la sesión y de quién la dirige. El responsable de la sesión toma notas acerca de los comentarios efectuados sobre cada caso por los diferentes miembros. Además, recoge de forma sistemática la decisión tomada y el plan asistencial.

Entre las posibles decisiones que el comité puede tomar están, como ejemplo:

• Cirugía radical/diagnóstica.
• Quimioterapia.
• Radioterapia.
• Otros tratamientos oncológicos.
• Seguimiento sin tratamiento activo.
• Completar estudios.
• Revaluación posterior en comité.

 Es frecuente que tras las deliberaciones se concluya que es conveniente efectuar un estudio adicional antes de tomar una decisión definitiva.

Son frecuentes los tests moleculares adicionales (o ya protocolizados) que permiten la indicación personalizada de nuevas terapias contra dianas moleculares concretas (por ejemplo, mutaciones en oncogenes en cáncer de pulmón o de mama) o marcadores inmunohistoquímicos que sugieren la utilización de inmunoterapias en lugar o conjuntamente con quimioterapias. En ese caso las decisiones serían completar estudios y reevaluación posterior en comité.

El plan asistencial establecerá citar puntualmente al paciente en consulta o la programación de su intervención quirúrgica o tratamiento prequirúrgico o neo adyuvante, como ciertos tipos de quimioterapia, inmunoterapia u hormono terapia.

 Como apoyo a los profesionales de la oncología, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) edita cada año Guías Clínicas que han sido preparadas con la colaboración de Grupos Cooperativos Nacionales de investigación en cáncer.

El doctor Miguel Hernández-Bronchud, en concreto, participó en la redacción del Libro Blanco de la Oncología Española, que reguló los primeros comités de tumores, y en el Pla Oncològic i Consell Assessor del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.